Vermittler
iak! GmbH
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| Ihre persönlichen Daten: |
| HINWEIS: Dieser Antrag ist nur für Züchter! |
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Bitte geben Sie das Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ ein. |
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Bitte geben hier Ihre E-Mail-Adresse ein. |
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| Beitragsübersicht
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Bis vier Hunde: 13,74 monatlich (*)
jeder weitere Hund: 3,75 monatlich (*)
(*) Beiträge inkl. 19% Versicherungssteuer
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| Lastschrift ist zwingende Voraussetzung: |
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HINWEIS: Zur Sicherheit Ihrer Angaben: Wenn Sie Ihre Bankdaten hier nicht angeben
möchten, verfahren Sie wie folgt: - Tragen Sie in die Felder ein X ein - Rufen Sie unsere Frau Grigo unter (02041) 77 44 7 -
44 innerhalb von 2 Werktagen an und geben die Bankdaten telefonisch durch oder senden Sie uns diese unter Angabe Ihres Namens per Fax
an (02041) 77 44 7 - 79. Erfolgt kein Anruf/Fax Ihrerseits innerhalb der o. g. Frist, wird der Antrag vernichtet. HINWEIS: Ohne Bankdaten
wird der Antrag NICHT bearbeitet, eine Zahlung gegen Rechnung ist NICHT möglich. Die erteilte Lastschriftermächtigung gilt für den
vertragsführenden Versicherer, der den Beitrag einzieht. |
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(Bitte nur ausfüllen, wenn der Kontoinhaber nicht mit dem VN identisch ist!) |
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| Vorversicherung / Vorschäden: |
ja
nein |
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ja
nein |
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| Angaben zur gewünschten Versicherung: |
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| Angaben zu den Hunden: |
| 1. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| 2. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| 3. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| 4. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| 5. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| 6. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| 7. Hund |
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Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen. |
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| Bei mehr als 7 Hunden benutzen Sie bitte einen zweiten (neuen) Antrag. |
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| Bemerkungen: |
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AGB
Ich habe die AGB zur Kenntnis genommen und ich möchte die Versicherung verbindlich abschließen und
wurde über mein 14-tägiges Widerspruchsrecht informiert. Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass mir nach Antragstellung EINMALIG! eine Email mit den Zugangsdaten zu unseren Hunde-Gutscheinen übermittelt wird.
Datenschutz
Mit Antragstellung erkenne ich die Datenschutzerklärung an.
Bedingungen
Vor Antragstellung konnte ich mir in ausreichender Zeit die Bedingungen und Informationen zum Vertragsabschluß anschauen und konnte mir die Bedingungen als PDF-Datei auch auf meinen Rechner speichern:
Allgemeine Haftpflichtbedingungen AHB,
Besondere Bedingungen BBR,
Einwilligungsklausel nach BDSG
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| Bitte klicken Sie oben auf das Kästchen (AGB), sonst können
Sie den Antrag nicht absenden. |
(Bitte übersenden Sie den Antrag nicht doppelt - also via FAX/Post und online - Danke) |
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Wenn Sie den Antrag lieber ausdrucken möchten, bitte hier unterschreiben und an iak! senden:
iak! GmbH, Postfach 100702, 46207 Bottrop oder Fax: (02041) 77 44 7 - 79
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Datum, Unterschrift
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