Vermittler
IAK GmbH
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| Ihre persönlichen Daten: |
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Bitte geben Sie das Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ ein.
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Bitte geben Sie im Feld E-Mail bitte Ihre E-Mail Adresse oder ein X ein.
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| Angaben zu den Hunden |
| Hund 1 |
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Bei Mischlingen bitte alle Rassen angeben.
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| Hund 2 |
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Bei Mischlingen bitte alle Rassen angeben.
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| Hund 3 |
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Bei Mischlingen bitte alle Rassen angeben.
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| Lastschrift ist zwingende Voraussetzung: |
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HINWEIS: Zur Sicherheit Ihrer Angaben: Wenn Sie Ihre Bankdaten hier nicht angeben
möchten, verfahren Sie wie folgt: - Tragen Sie in die Felder ein X ein - Rufen Sie unsere Frau Grigo unter (02041) 77 44 7 -
44 innerhalb von 2 Werktagen an und geben die Bankdaten telefonisch durch oder senden Sie uns diese unter Angabe Ihres Namens per Fax
an (02041) 77 44 7 - 79. Erfolgt kein Anruf/Fax Ihrerseits innerhalb der o. g. Frist, wird der Antrag vernichtet. HINWEIS: Ohne Bankdaten
wird der Antrag NICHT bearbeitet, eine Zahlung gegen Rechnung ist NICHT möglich. Die erteilte Lastschriftermächtigung gilt für den
vertragsführenden Versicherer, der den Beitrag einzieht.
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(Bitte nur ausfüllen, wenn der Kontoinhaber nicht mit dem VN identisch ist!)
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Bitte geben Sie das Beginndatum im Format TT.MM.JJJJ an.
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| Bemerkungen: |
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Ich habe die AGB
zur Kenntnis genommen und ich möchte die Versicherung verbindlich abschließen und
wurde über mein 14-tägiges Widerspruchsrecht informiert. Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass mir nach Antragstellung EINMALIG! eine Email mit den Zugangsdaten zu unseren Hunde-Gutscheinen übermittelt wird.
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| Bitte klicken Sie oben auf das Kästchen (AGB), sonst können
Sie den Antrag nicht absenden.
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(Bitte übersenden Sie den Antrag nicht doppelt - also via FAX/Post und online - Danke)
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Wenn Sie den Antrag lieber ausdrucken möchten, bitte hier unterschreiben und an IAK senden:
IAK GmbH, Postfach 100702, 46207 Bottrop oder Fax: (02041) 77 44 7 - 79
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Datum, Unterschrift
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