FAQ dentKomfort und dentPrivat

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AKTUELL: dentKomfort und dentPrivat

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?
2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?
3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?
4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?
5. Bis zu welchem Satz der GOä / GOZ wird prinzipiell geleistet?
6. Können fehlende Zähne mit versichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?
7. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?
8. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?
9. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie?
10. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?
11. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?
12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?
13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?
14. Leistung für Veneers?
15. Leistung für Implantate?
16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?
17. Ist der erstattungsfähige Betrag pro Implantat begrenzt?
18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden?
19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet, die medizinisch notwendig sind (also nicht aus ästhetischen Gründen)?
20. Anzahl Inlays / Onlays nicht begrenzt?
21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?
22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und -;therapeutische Maßnahmen geleistet?
23. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt, für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?
24. Beitragrückerstattung
25 . Wartezeiterlaß
26 . Besonderheiten
27 . Informationen

1. Gibt es eine Mindestvertragsdauer?
Die Mindestvertragsdauer beträgt ein Jahr. Das erste Jahr endet bei unterjährigem Beginn am 31.12. des betreffenden
Kalenderjahres. Beispiel: bei Abschluss zum 01.04.2010 läuft die Mindestvertragsdauer bis zum 31.12.2010.

2. Wie sind die Kündigungsmodalitäten?
Nach Einhaltung der Mindestvertragsdauer (siehe 1.) können Sie jederzeit mit 3-monatiger Frist zum Ende jeden
Kalenderjahres kündigen. Bei Prämienanpassungen oder falls die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung
endet, besteht ein außerordentliches Kündigungsrecht.

3. Wie lange sind die Wartezeiten in denen noch keine Leistung gewährt wird?
Die Wartezeit beträgt für Zahnersatz grundsätzlich 8 Monate. Bei Aufwendungen
für unfallbedingten Zahnersatz entfällt die Wartezeit.

4. Gibt es anfängliche oder dauerhafte Summenbegrenzungen / Staffelungen?
Nein, nach Ablauf der Wartezeit gibt es keine Leistungsstaffelung.

5. Bis zu welchem Satz der GOä / GOZ wird prinzipiell geleistet?
Bis zu den Höchstsätzen der GOä / GOZ (Gebührenordnung für ärzte bzw. Zahnärzte: Regelhöchstsatz 2,3-fach, mit
Begründung bis zum 3,5-fachen Satz der GOä bzw. GOZ).

6. Können fehlende Zähne mit versichert werden (ggf. gegen Zuschlag)?
Nein, fehlende Zähne sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

7. Ist die Leistung von einer Vorleistung der GKV abhängig, d.h. wird nur dann geleistet, wenn die GKV auch einen Zuschuss erbringt?
Nein, die CSS leistet grundsätzlich auch dann, wenn keine Vorleistung durch die GKV erbracht wird. Sofern die
GKV keine Vorleistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 80 % für Zahnersatz (anstelle von sonst 90 %).

8. Leistet der Tarif auch dann, wenn ein Privat-Zahnarzt ohne Kassenzulassung Leistungen erbringt (und die GKV dafür gar nicht leistet)?
Ja, Leistung beim reinen Privatzahnarzt ohne Kassenzulassung 40 % für Zahnersatz (und 20% für Inlays und Implantate)

9. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Kieferorthopädie?
Die CSS erstattet im Rahmen der GOZ bzw. GOä, bei medizinischer Notwendigkeit, 80% des Rechnungsbetrages, sofern für die Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber einer GKV besteht.

10. Was fällt grundsätzlich unter den Begriff "Zahnbehandlung"?
Die CSS erstattet bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOä 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages .

11. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Zahnbehandlung"?
Die CSS erstattet bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOä 100% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages .

12. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich "Prophylaxe"?
Der Tarif prodent sieht keine Leistungen für Prophylaxe vor.

13. Wie hoch ist grundsätzlich die vorgesehene Erstattungsleistung im Bereich Zahnersatz?
90 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, inkl. Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse. Sofern keine
Vorleistung durch die GKV nachgewiesen wird, beträgt die Erstattungshöhe nur 50 %. Leistung für Zahnersatz, z.B.
für (Teil-)Kronen, Brücken, Implantate, Stiftzähne, Prothesen, sogar inkl. Inlays und Onlays.

14. Leistung für Veneers?
Es handelt sich hierbei um Schalen, die auf den sichtbaren Bereich des Zahnes aufgesetzt werden, um die dort vorhandenen
Defekte zu verdecken. Da sie dieselbe Funktion erfüllen wie Teilkronen, sind sie abrechnungstechnisch
auch so zu behandeln. Die medizinische Notwendigkeit für Veneers ist grundsätzlich zu erfragen.

15. Leistung für Implantate?
80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages inkl. Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse. Sofern keine
Vorleistung durch die GKV nachgewiesen wird, beträgt die Erstattungshöhe nur 20 %.

16. Ist die Anzahl der Implantate für die geleistet wird unbegrenzt?
Ja, Anzahl der Implantate ist tariflich nicht begrenzt. Hier wird jeder Einzelfall anhand von Berichten, Röntgenbildern
und Modellen geprüft.

17. Ist der erstattungsfähige Betrag pro Implantat begrenzt?
Nein, erstattungsfähige Kosten pro Implantat sind tariflich nicht begrenzt (bis zu den Höchstsätzen der GOä/GOZ).

18. Werden auch Knochenaufbaumaßnahmen übernommen, wenn medizinisch notwendig und danach Implantate eingesetzt werden?
Ja, sofern der vorhandene Kieferknochen für das Setzen von Implantaten nicht ausreicht, sind die Leistungen für
einen medizinisch notwendigen Knochenaufbau mit im Versicherungsumfang enthalten. Da knochenaufbauende
Maßnahmen in der GOZ nicht vorgesehen sind, muss der Behandler hier auf Ziffern der GOä zurückgreifen. Für den
autologen Aufbau mit körpereigenem Knochen kann Ziffer 2255 GOä und für den alloplastischen Knochenaufbau mit
Fremdmaterial (z. B. "Bio-Oss") Ziffer 2442 GOä berechnet werden (je Kieferhälfte). Hier wird jeder Einzelfall anhand
von Berichten, Röntgenbildern und Modellen geprüft.

19. Wird auch für Inlays / Onlays geleistet, die medizinisch notwendig sind (also nicht aus ästhetischen Gründen)?
Ja, 90 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages, sofern eine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse
erfolgt (egal wie hoch diese ausfällt). Sofern keine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse erbracht wird,
beträgt die Erstattungsleistung nur 50 %.
Anmerkung dazu: im Regelfall kann der Zahnarzt auch bei Inlays einen geringen Zuschuss mit der gesetzlichen Krankenkasse
abrechnen (je nach Größe des Defektes sind das ca. zwischen 30 und 50 Euro pro Zahn).

20. Anzahl Inlays / Onlays nicht begrenzt?
Ja, keine tarifliche Begrenzung für die maximale Anzahl erstattungsfähiger Inlays / Onlays. Voraussetzung: medizinische
Notwendigkeit -; nicht bei Füllungsaustausch aus ästhetischen Gründen!

21. Leistung pro Inlay ohne Begrenzung auf einen Höchstbetrag?
Ja, keine tarifliche Begrenzung auf einen Höchstbetrag pro Inlay / Onlay bis zu den Höchstsätzen der GOä/GOZ.
Voraussetzung: medizinische Notwendigkeit -; nicht bei Füllungsaustausch aus ästhetischen Gründen.

22. Wird grundsätzlich auch für funktionsanalytische und -;therapeutische Maßnahmen geleistet?
Ja, Leistung auch für Funktionsanalyse und -;therapie gemäß GOZ 800 bis 810, wenn diese im Zusammenhang mit
einer Zahnersatz-Maßnahme stehen. Sofern in diesem Zusammenhang notwendige Röntgenaufnahmen nicht von der
gesetzlichen Krankenkasse getragen werden, sind diese ebenfalls im Tarif prodent erstattungsfähig.
Für funktionsanalytische und -;therapeutische Maßnahmen, die nicht im Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme
durchgeführt werden (z.B. bei Aufbissschienen oder bei der CMD-Therapie), besteht kein Erstattungsanspruch.

23. Werden bestimmte Leistungen explizit in Tarifbedingungen genannt, für die ausdrücklich keine Leistung erbracht wird?
Nein, keine tariflichen Ausschlüsse

24. Altersrückstellung
Die Tarife der CSS sehen keine Altersrückstellung vor..

25 . Wartezeiterlaß
Ein Wartezeiterlaß mittels zahnärztlichem Zeugnis ist möglich.

26. Besonderheiten
Bereits begonnene, beabsichtigte oder angeratene Maßnahmen sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

27 . Informationen
Grundlage sind die AVB Version 01.2009 der Universa.

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