Online-Antrag Allianz Hundekranken

Hinweis: Sie schließen hiermit einen verbindlichen Antrag ab. Natürlich haben Sie nach der Policenübersendung noch ein gesetzlich vorgeschriebenes 14-tägiges Widerspruchsrecht. Sie gehen also kein Risiko ein.

Ihre persönlichen Daten:
Anrede Herr Frau
Name, Vorname ,		Geburtsdatum Bitte geben Sie das Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ ein.
Strasse, Hausnummer ,		Plz, Ort ,
Beruf
Telefon	Telefax	E-Mail Bitte geben Sie im Feld E-Mail bitte Ihre E-Mail Adresse oder ein X ein.
Angaben zur gewünschten Versicherung:
Versicherungsbeginn Bitte geben Sie das Datum im Format TT.MM.JJJJ an.	Zahlweise monatlich vierteljährlich
Angaben zum Hund:
Name des Hundes	Geschlecht - Bitte wählen Sie - Rüde Hündin	Rasse	Geburtstag des Hundes Bitte geben Sie das Geburtsdatum des Hundes im Format TT.MM.JJJJ ein.
Täto-Nr. Falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen.	Schulterhöhe des Hundes in cm	Ist Ihr Hund gechipt? ja  nein
Ist ein Impfpass vorhanden und werden die dem Lebensalter empfohlenen Impfungen durchgeführt? ja   nein   Ein Impfpass mit den durchgeführten Impfungen ist Voraussetzung für den Versicherungsvertrag. Ohne Impfpass und Schutzimpfungen kann Ihr Hund leider nicht versichert werden!
Angaben zum Tierarzt:
Ist Ihr Tier derzeit gesund? ja  nein War oder ist der Hund erkrankt und in Behandlung? ja  nein (bzw. war der Hund in den letzten 12 Monaten in Behandlung?!)	Details zu den Behandlungen
Wenn Ja bei welchem Tierarzt?	Haustierarzt, Name und Anschrift
Sind akute, chronische, angeborene, erworbene oder genetisch bedingte Krankheiten oder Fehlentwicklungen an Haut, Augen, Ohren, Gelenken etc. bekannt? ja  nein	Falls Ja, welche?
Lastschrift:
Der Versicherer wird ermächtigt, den Versicherungsbeitrag vom Konto des Antragstellers einzuziehen. Sie gehen kein Risiko ein: Der Antragsteller ist berechtigt, dem Einzug innerhalb von 43 Tagen ohne Angaben von Gründen bei seiner Bank zu widersprechen.
Kontonummer	BLZ	Kreditinstitut	Kontoinhaber (Bitte nur ausfüllen, wenn der Kontoinhaber nicht mit dem VN identisch ist!)
Beitrag:
Der Monatsbeitrag beläuft sich auf:  incl. 19 % Versicherungssteuer (Bitte aus unserem Angebot übernehmen)
Bemerkungen:
Raum für Bemerkungen
AGB Ich habe die AGB zur Kenntnis genommen und ich möchte die Versicherung verbindlich abschließen und wurde über mein 14-tägiges Widerspruchsrecht informiert. Bedingungen Mir lagen vor Antragsabsendung die folgenden Bedingungen und Informationen zur Hundekranken-Versicherung als PDF-Datei vor - die PDF-Dateien können gelesen, ausgedruckt und auf dem Rechner gespeichert werden: Allianz-Vers.-Information, Allianz-ATKV-O-2008
Bitte klicken Sie oben die beiden Punkte "AGB" und "Bedingungen" an, sonst können Sie den Antrag nicht stellen.
(Bitte übersenden Sie den Antrag nicht doppelt - also via FAX/Post und online - Danke)
Wenn Sie den Antrag lieber ausdrucken möchten, bitte hier unterschreiben und an IAK senden: IAK GmbH, Postfach 100702, 46207 Bottrop oder Fax: (02041) 77 44 7 - 79 _______________________________________ Datum, Unterschrift